Nelle ultime decadi sono stati effettuati milioni di interventi chirurgici a spalle, ginocchia e schiene affette da dolore cronico. Il fatto è che tutti questi interventi, venivano svolti nonostante l’assenza di studi che provassero la loro efficacia.  Di recente, però, molti ricercatori hanno sviluppato degli studi per capire se e quanto questi interventi fossero utili. I risultati vi sbalordiranno: gli interventi ortopedici più comuni (non tutti ovviamente) non funzionano meglio di un placebo!!! La cosa strana è che questi interventi continuano ad essere effettuati…e ne vengono fatti veramente tanti all’anno. Quindi, se sei un paziente con dolore cronico a cui è stata proposta la chirurgia, prenditi 10 minuti di tempo e leggi questo articolo, dove verranno analizzate le più comuni procedure chirurgiche ortopediche.

Chirurgia del ginocchio

L’artrosi del ginocchio (detta anche gonartrosi) è molto comune, ma non provoca necessariamente dolore.

Fino a 15 anni fa, due degli interventi più comuni erano la pulizia (detta debridement, ossia la rimozione di frammenti di ossa o cartilagini danneggiate) o il lavaggio (irrigazione con una soluzione salina); l’obiettivo di entrambi gli interventi era quello di rimuovere frammenti cartilaginei che potevano irritare l’articolazione. Però i benefici non erano cosi impressionanti e allora alcuni ricercatori hanno fatto uno studio per capire se i risultati fossero causati dal placebo o se si potessero ottenere gli stessi risultati con interventi meno invasivi.

Lubowitz (2002) ha sottoposto 180 pazienti con artrosi ad uno studio: la metà hanno subito uno degli interventi chirurgici sopra citati, l’altra metà ha avuto una chirurgia “finta” (i pazienti sono stati anestetizzati e hanno avuto solo un incisione sulla pelle); ovviamente i pazienti credevano tutti di aver fatto un vero intervento chirurgico. I pazienti sono stati controllati più volte durante un periodo di 2 anni ed entrambi i gruppi hanno mostrato gli stessi risultati per quanto riguarda dolore e funzionalità. Questo studio dimostra come la chirurgia funzioni cambiando maggiormente la psicologia del paziente piuttosto che la struttura articolare.

Studi successivi (Kirkely et al. 2008) hanno confermato che questi interventi chirurgici non hanno effetti maggiori rispetto a procedure non invasive (come fare esercizi, perdere peso e l’utilizzo occasionale di comuni farmaci antidolorifici da banco). Quindi il debridement e il lavaggio sono diventati sempre meno comuni e sono stati sostituiti da un altro tipo di intervento: la meniscectomia parziale in artroscopia. Ma anche questa non ha effetti maggiori di un placebo. Nel 2015 alcuni ricercatori (Thorlund et al.) hanno analizzato 9 studi sulle procedure artroscopiche del ginocchio, dimostrando che i benefici erano limitati e che, potenzialmente, potessero esserci dei rischi. Altri studi 2 anni dopo (Brignardello-Petersen et al.; Sihvonen et al.) hanno tratto conclusioni simili.

Una linea guida del 2017 (Siemieniuk et al.) suggerisce una forte raccomandazione contro l’utilizzo delle procedure artroscopiche in quasi tutti i pazienti con problematiche degenerative.

Nonostante tutti questi studi, gli ortopedici continuano ad effettuare molti di questi interventi. Probabilmente perché molti chirurghi si fidano maggiormente della loro esperienza personale piuttosto che dei risultati degli studi; alcuni diranno che hanno visto la chirurgia dare più benefici dopo che terapie conservative hanno fallito e, sicuramente, qualche volta è vero (anche noi fisioterapisti dobbiamo essere in grado di fornire trattamenti più efficaci), ma dobbiamo essere scettici che il problema sia dovuto ad un cambiamento strutturale del ginocchio; infatti, nella gestione del dolore cronico di ginocchio, trattamenti più efficaci possono essere causati da complessi cambiamenti a livello psicologico e neurocognitivo.

Chirurgia della schiena

Come per il ginocchio (ma in realtà per quasi tutti i distretti corporei) esistono molti studi che dimostrano come la schiena possa avere importanti cambiamenti strutturali (artrosi, protrusioni, ernie…) e, nonostante ciò, non  provocare dolore. Inoltre, ci sono pazienti che hanno molto dolore alla schiena anche senza la presenza di “danni” strutturali.

Molti mal di schiena cronici (CLBP, dall’inglese Chronic Low Back Pain) vengono definiti come aspecifici, che vuol dire che non hanno una causa meccanica o strutturale, ma un’origine multifattoriale. Nonostante non ci sia una grossa correlazione fra mal di schiena e danno strutturale, alcuni chirurghi continuano a fare interventi per correggere o “aggiustare” le anomalie che trovano in una risonanza magnetica.

Ad esempio, la vertebroplastica è un intervento che ha l’obiettivo di trattare il mal di schiena iniettando del cemento (biocompatibile) in una vertebra fratturata. Funziona? Uno studio del 2003 (Diamond et al.) ha dimostrato che non c’erano più benefici in confronto a trattamenti conservativi dopo 6 settimane, mentre nel 2009 un altro studio (Kallmes et al.) ha dimostrato che non funziona meglio rispetto a una finta chirurgia nella gestione delle fratture di natura osteoporotica.

Un altro intervento comune è quello della fusione lombare, per cercare di migliorare la stabilità lombare. Nel 2013 lo Spine Journal (una delle riviste più autorevoli al mondo delle patologie vertebrali) ha pubblicato uno studio (Mannion et al.) che ha messo a confronto la fusione spinale con trattamenti conservativi (terapia cognitivo-comportamentale ed esercizi). Il risultato? Nessuna differenza nel lungo termine per quanto riguarda dolore, funzionalità e utilizzo di farmaci. Anche un altro studio del 2014 (Saltychev et al.), che ha preso in esami diversi altri studi su questa procedura chirurgica, ha dimostrato che la fusione spinale NON è più efficace rispetto a trattamenti conservativi per ridurre il CLBP in pazienti con cambiamenti degenerativi alla colonna.

Chirurgia di spalla

Gli studi sulla chirurgia di spalla, invece, sono un po’ meno chiare, anche se le ultime ricerche hanno mostrato dati simili a quelli sopracitati. Molti soggetti asintomatici, alla risonanza, presentano lesioni alla cuffia dei rotatori. Ma nonostante questo, le diagnosi più comuni indicano che la causa del dolore alla spalla sia dovuto ad un “conflitto” (impingement) dei tendini della cuffia con l’acromion. In questo caso la chirurgia (acromionplastica) consiste nel riparare la cuffia limando o togliendo un pezzo dell’acromion.

Anche se non possiamo escludere che, in certi casi, la chirurgia possa essere più efficaci di terapie conservative, alcuni studi (Ketola et al. 2013) hanno dimostrato che le comuni tecniche chirurgiche della spalla (tra cui l’acromionplastica) non sono più efficaci degli esercizi.

Un altro studio, comparando le risonanze fatte prima e dopo un anno dell’intervento, ha notato che diversi pazienti mostravano una nuova lesione anche se non avevano dolore e avevano migliorato la funzionalità.

Uno studio del 2007 (Beard et al.) ha comparato 2 tecniche artroscopiche (con e senza decompressione) affermando che non c’erano benifici significanti rispetto ad altri trattamenti conservativi.

Conclusioni

Ovviamente non stiamo decidendo che non dovremmo fidarci degli ortopedici o che la chirurgia non debba mai essere utilizzata per un dolore cronico. Però è altrettanto noto che ci sono pazienti per i quali la chirurgia è risultata non efficace, che non sono mai stati informati sulle ultime evidenze e che non hanno mai recuperato dal loro problema.

Penso, quindi, che sia etico e corretto che il paziente debba essere informato sulla reale efficacia della chirurgia e di altrettanti trattamenti conservativi per la gestione del suo dolore cronico.

 

Bibliografia

• Lubowitz, James H. 2002. “A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.”
• Kirkely, Birmingham, et al. 2008. “A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee.” Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. 2015. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms.”
• Brignardello-Petersen et al. (2017). Knee Arthroscopy Versus Conservative Management in Patients with Degenerative Knee Disease: A Systematic Review
• Sihvonen et al. (2017). Arthroscopic Partial Meniscectomy Versus Placebo Surgery for a Degenerative Meniscus Tear: A 2-Year Follow-Up of the Randomised Controlled Trial. Annals of the Rheumatic Diseases
• Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. 2017. “Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline.”
• Diamond, Terrence H, Bernard Champion, and William A Clark. 2003. “Management of Acute Osteoporotic Vertebral Fractures: A Nonrandomized Trial Comparing Percutaneous Vertebroplasty with Conservative Therapy.”
• Kallmes, David F., Bryan A. Comstock, Patrick J. Heagerty, Judith A. Turner, David J. Wilson, Terry H. Diamond, Richard Edwards, et al. 2009. “A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures.”
• Mannion, Anne F., Jens Ivar Brox, and Jeremy C.T. Fairbank. 2013. “Comparison of Spinal Fusion and Nonoperative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain: Long-Term Follow-up of Three Randomized Controlled Trials.”
• Saltychev, Mikhail, Merja Eskola, and Katri Laimi. 2014. “Lumbar Fusion Compared with Conservative Treatment in Patients with Chronic Low Back Pain.”
• Ketola, S., J. Lehtinen, T. Rousi, M. Nissinen, H. Huhtala, Y. T. Konttinen, and I. Arnala. 2013. “No Evidence of Long-Term Benefits of Arthroscopicacromioplasty in the Treatment of Shoulder Impingement Syndrome: Five-Year Results of a Randomised Controlled Trial.”
• https://www.hss.edu/newsroom_study-arthroscopic-rotator-cuff-repair-surprises.asp
• Beard et al. (2017). Arthroscopic Subacromial Decompression for Subacromial Shoulder Pain (Csaw): A Multicentre, Pragmatic, Parallel Group, Placebo-Controlled, Three-Group, Randomised Surgical Trial

https://www.bettermovement.org/blog/2017/many-orthopedic-surgeries-dont-work